РЕНЭ ЛЕРИШ

Р. Лериш родился в 1879 г. в Руане. Медицинское образование он получил в Лионе. Специализацию по хирургии проходил в клинике профессора Понсэ, о котором с благоговением вспоминал всю свою жизнь, ибо он научил его четкости в работе и в определенной степени привил вкус к научным исследованиям. Одновременно в этой же клинике работал молодой Каррель, будущий создатель артериальной хирургии. Докторскую диссертацию о резекции желудка при раке Р. Лериш защитил в 1906 г.

В первую мировую войну 1914—1918 гг. Р. Лериш служил военным врачом, а после ее окончания снова работал хирургом в Лионе. Будучи известным хирургом, прекрасным оратором, ученым оригинального направления, Р. Лериш несколько раз участвовал в конкурсе на должность профессора. Только в 1924 г. он занял кафедру в Страсбургском университете, которую возглавлял до 1937 г., когда был избран руководителем кафедры в Колледже де Франс.

Р.Лериш — поистине многопрофильный хирург: он был высококомпетентным специалистом в брюшной хирургии, нейрохирургии, ангиохирургии, ортопедии, хирургической эндокринологии. По выражению Андре Жоржа, он был не только мастером в своей многогранной области, но и мастером мышления. Изучая его работы, поражаешься не только тонкости наблюдений и клинического мышления, но и выразительности описания, нешаблонному подходу к рассматриваемым явлениям.

В 1909 г. Р. Лериш вместе с Понсэ написал книгу в двух томах по хирургическому туберкулезу. Впоследствии он опубликовал ряд оригинальных работ по хирургии: «Хирургия боли» (1940 г.), «Хирургия сегодняшнего дня» (1944 г.), «Хирургия — научная дисциплина» (1949 г.), «Философия хирургии» (1951 г.), «Основы физиологической хирургии» (1955 г.). После смерти ученого вышла его книга «Воспоминания о моей минувшей жизни» (1956 г.), переведенная и изданная на русском языке в 1966 г. Им опубликованы сотни статей по различным вопросам хирургии. Для хирургов и врачей большой интерес представляет раздел воспоминаний: «Размышления о хирургии и хирургической работе». Ученый отмечает, что по своему характеру и внутреннему содержанию хирургия является последовательным рядом взятых на себя ответственных решений. Эти решения хирург должен принимать при постановке диагноза, выборе тактики, проведении вмешательства и обезболивания, при ведении послеоперационного периода. «Тот, кто не может принять трудное решение в одну минуту, не должен быть хирургом, так же как человек, не уверенный в себе, скрупулезно сомневающийся перед каждым хирургическим вмешательством» [4].

Трудность хирургической деятельности заключается в том, что хирургия, будучи искусством и наукой, одновременно является и ремеслом в смысле технических приемов. Считая элементы операции делом опыта и темперамента, он указывал на необходимость выработки у каждого хирурга до автоматизма ощущение уверенности и безопасности. А это приходит только в результате знания анатомии и техники операций. Вспоминая свои первые шаги в хирургии, Р. Лериш писал: «Я вырабатывал при операциях точность движений, мягкость руки, хороший гемостаз и тщательность восстановления тканей» [4]. Однако мысль о том, что техника является более простым делом, чем об этом говорят, у него прослеживается постоянно. «Если экскурсы разума работают недостаточно хорошо, то, несмотря на ловкость рук, катастрофа неизбежна» [4].

В настоящее время точно определено, что интуиция есть возможная прерогатива цепкого и хорошо тренированного ума, т. е. дитя знаний и опыта. Р. Лериш писал: «Моя работа основана на наблюдении с последующей дедукцией, -очень строгой и точной, что придает мне иногда черты ясновидящего» [4]. В воспитании молодых хирургов, по мнению ученого, имеет значение не только и не столько описание маститыми мастерами операций и их результатов, сколько, может быть, публикация размышлений по вопросам диагностики, показаний к операциям и т. д. «Медицина много выиграла бы, если бы люди с большим опытом делились своими размышлениями н идеями, что было бы очень ценным» [4].

Физиологическая хирургия занимала центральное место в исследованиях замечательного французского хирурга. Несмотря на то что об этом направлении много написано и пишут, еще не было попытки дать ему определение. К XX столетию идеи физиологического направления хирургии стали привлекать к себе наиболее пытливые и смелые умы. Эти идеи подготовлены выдающимися исследованиями Клода Бернара, Е. Н. Введенского, И. П. Павлова, Г. А. Орбели, Г. Селье. На этот путь одним из первых в мире встал В. А. Оппель, а впоследствии его развивали Н. В. Шамов, А. В. Вишневский, А. Н. Филатов, Н. Н. Еланский, А. Н. Шабанов. Он стал основой научных исследований М. И. Кузина, В. Н. Коновалова, В. И. Бу-раковского, А. А. Шалимова, А. А. Коржа, Г. А. Илизарова.

К физиологическому направлению Р. Лериш пришел на основании глубокого изучения патогенеза различных заболеваний. «Мы привыкли рассматривать поражение как факт, ничего не зная об его происхождении. А между тем генез его не спонтанный, оп начался еще до того, как выявились нарушения функции в самом начале, и мог быть только результатом неправильности функции, что и изменило структуру и заставило ее видоизмениться», — отмечал А. Н. Шабанов [5].

Изучая патологические процессы при воспалительных заболеваниях, травмах и их последствиях, он особое внимание уделял нарушению микроциркуляции. Подобно А. Зал-манову [1], он считал жизнь капилляров тем «млечным путем», который определяет состояние тканей и органов, их функцию, структуру и изношенность при болезнях и старости. «Нарушения капиллярного кровотока встречаются почти во всех патологических процессах», — писал ученый [3]. Это наблюдается при травме и хронических воспалительных процессах. Любая травма вызывает вазомоторную реакцию: сужение сосудов, их активное расширение, застой в них. Если эти реакции длятся долго, то в тканях развиваются отеки, местная гиперемия, склероз, диапедезные кровоизлияния. Отсюда и поеттравматическис артриты, синовииты, болезненные остеопорозы, артерииты, флебиты. Нарушения капиллярного кровообращения, как сейчас доказано, приобретают ведущее значение при поверхностных ожогах, отморожениях, в течении раневого процесса. Подробное изучение последствии травм привело Р. Лериша к следующей мысли: «Хирургия является по своей природе противоестественным актом и слагается из серии последующих травм тканей, в которых могут произойти те же сосудистые сдвиги, которые наблюдаются при обычной травме, а отсюда я пришел к вполне логичному выводу, что к посттравматической болезни следует добавить и послеоперационную болезнь» [3|.

Р. Лериш и Рейи ввели понятие «ирритативным синдром». Под ним они подразумевали вазомоторные и моторные расстройства, близкие: и отдаленные, непосредственные или поздние, чаще всего необратимые, которые появляются после острой или продолжительной «агрессии» на симпатическую нервную систему. Травма, интоксикация, физические воздействия могут стать причиной не только всевозможных вазомоторных расстройств, выявленных на периферии или во внутренних органах (желудке, почках, поджелудочной железе, мышцах сердца, печени) в виде воспалительных или экссудативных реакций, или в виде диапедезных кровотечений, но и функционального нарушения кровообращения в капиллярах. Слабое раздражение способно вызвать расширение сосудов, более сильное — сужение вплоть до окклюзии и эритропедеза. Геморрагический диапе-дез приобретает важное значение при тромбозе мезентериальных сосудов, при геморрагическом панкреатите, при постфлебитическом синдроме, гангрене тканей, трофических язвах (в частности, в механизме их образования), ожогах, электротравмах и т. д.

Р. Лериш отмечает: «Некоторые экспериментальные данные, а также клинические наблюдения позволяют предположить, что местное повреждение тканей повышает чувстви-, тельность капилляров к раздражителям на расстоянии и даже через довольно значительное время. Нарушение капиллярной функции наступает, по-видимому, там, где когда-то было давно забытое повреждение» [3]. Мысль, безусловно, верна, и клинические наблюдения подтверждают ее. Все эти явления можно объединить, по нашему мнению, в понятие доминанты, хорошо разработанной выдающимися отечественными физиологами А. А. Ухтомским и Н. Е. Введенским для нервных центров, но оно, как показывают клинические наблюдения, верно и в отношении других тканей и систем, в частности системы кровообращения.

Занимаясь в течение длительного времени патологией суставов, Р. Лериш высказал ряд интересных соображений, важных не только для хирургов, но и травматологов, терапевтов, ревматологов, невропатологов. До настоящего времени идет полемика об источниках болей при поражении суставов: кости, синовиальная оболочка, сосуды и т. д. Р. Лериш полагал, что источником болевых реакций в суставах являются связки; в суставных связках число телец Паччини равно их числу на кончиках пальцев кистей и стон. «... Богатая иннервация связок позволяет нам поддерживать равновесие и является самой насущной необходимостью организма. Движение любого сустава нам кажется простым и естественным, а на самом деле оказывается удивительно сложным» [4].

Любая травма приводит к изменению регионарного кровяного давления. Но автор отмечает, что травма суставов в большей степени вызывает нарушение регионарного кровообращения. «Любое растяжение связочного аппарата сустава можно рассматривать без преувеличения как травму нервных окончаний в их чистом виде, последствием чего оказывается рефлекторное воздействие на местные сосудодвигательные механизмы» [5]. В свете этих положений вполне оправдано следующее утверждение автора: «... мы вправе прийти к заключению, что любой запущенный артрит — артроз является не чем иным, как последствием медленных, но нарастающих изменений в функции капилляров определенного сустава» [3]. При артрозах, развившихся после травм, или при так называемых первичных артрозах в результате нарушения кровообращения в элементах сустава в первую очередь гибнет хрящевая ткань.

Как отмечает Лериш, хрящевая поверхность сустава находится в атональном состоянии. Развитие артроза на почве нарушения регионарного кровообращения мы назвали ишеми-ческим артрозом [2]. Название определяет патогенез развития данного заболевания и нацеливает врача на определенный план лечения — восстановление или улучшение регионарного кровообращения.

Важнейшим разделом работы ученого явилось исследование соединительной ткани. Этот вопрос имеет исключительное значение в практической медицине. Соединительная ткань лежит в основе хряща и костей. И, наконец, от соединительной ткани зависит судьба раневого процесса. Гистиоциты, полибласты, ретикулоэндотелиальные клетки, фибробласты, даже уровень солей в соединительной ткани, как считает Р. Лериш, зависят от характера микроциркуляции, от вегетативной нервной системы и эндокринных изменений. Бедность кровотока вызывает раздражение коллагена и увеличивает относительно или абсолютно количество фибриллярных элементов, что сопровождается атрофией.

Большой интерес представляют взгляды Р. Лериша на отношение с учениками и последователями. В своих воспоминаниях он писал: «., я испытывал радость от того, что я давал людям, ориентировал умы, ггереда-вал им немного того огня, который горел во мне, оживляя меня самого» [4J. В подготовке специалиста он основное внимание уделял знанию патологии. «Хирург меньше пытается понять патологические явления — более рукодействуя, чем размышляя» [4]. На этом основании он пришел к выводу о необходимости «самому понять и заставить других понять многое, и понять на высоком уровне» [4].

Его требования к своим ученикам определялись собственными взглядами на положение хирургии в системе наук, на положение хирурга в обществе и на роль исследовательской работы в становлении врача. А взгляды его современны, актуальны: «Большая любовь к больному, к страдающему человеку, культ исследовательской мысли и страстного желания разобраться в патологии процесса, а в практике — вкус к новому». Сотрудники заражались его энергией. страстью к исследованиям. Бездарностей и «серых специалистов» он не терпел. Роль коллектива в лечебном учреждении велика, но коллектив не должен состоять из нулей.

Радость жизни определяется активностью и действенностью личности. Не случайно в его работе отмечено: «Счастьем было то, что до последнего момента я мог работать, внимательно фиксируя мой глаз над наблюдением, достаточно сохраняя свежесть ума для выводов. Радость работы в самой работе» [4].

ЛИТЕРАТУРА
1. Залманов А. С. Тайная мудрость человеческого организма. — М., 1956.
2. Котельников В. П. Ишемический артроз. — М, 1986.
3. Лериш Р. Основы физиологической хирургии. — Л., 1961.
4. Лериш Р. Воспоминания о моей минувшей жизни. — М., 1966.
5. Шабанов А. //.//Сов. мед.— 1956.—Л» 8,— С. 85—94.